Verwijsfunctie van de bedrijfsarts (update november 2014)

Uit de gesprekken en mailcontacten van NVAB met het Zorginstituut, ZN en Menzis kwam het volgende naar voren.

De verwijsfunctie voor de bedrijfsarts is wetstechnisch gezien onveranderd: de bedrijfsarts heeft een verwijsbevoegdheid; wel moet de bedrijfsarts (of diens werkgever) een contract hebben met de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars zijn niet verplicht om de bedrijfsarts te erkennen en accepteren als verwijzer naar tweedelijns zorg, maar alle verzekeraars geven desgevraagd aan dat wel te doen.

In de praktijk is er terughoudendheid ontstaan doordat bedrijfsartsen hun verwijsbevoegdheid in de ogen van verzekeraars soms gebruiken om kosten van arbozorg naar de zorgverzekering te verplaatsen. Dit speelt vooral bij verwijzingen naar instellingen die arbeidsrevalidatie aanbieden, of programma’s met combinaties daarvan met psychotherapie (zoals OCA, Winnock, HSK en verschillende reguliere revalidatiecentra met een speciale afdeling voor arbeidsgerelateerde zorg).

Uit onderzoek dat het Zorginstituut (voorheen CVZ) heeft laten uitvoeren door Tangram Zorgadviseurs blijkt dat dit een belangrijke kostenpost is voor de zorgverzekeraars en één van de oorzaken van de snelle toename van de kosten van medisch specialistische revalidatie. Het is bekend dat de instellingen rekening houden met gedeeltelijke vergoeding voor ongecontracteerde zorg door consequent de duurste DBC’s te declareren.

ZN adviseert bedrijfsartsen daarom om alleen te verwijzen naar door de zorgverzekeraar gecontracteerde instellingen. Wanneer die niet beschikbaar zijn, kan de bedrijfsarts het beste in overleg te treden met de medisch adviseur van de zorgverzekeraar.

Menzis heeft de bedrijfsarts uitgesloten als verwijzer naar de basis-GGZ (zie ook de reactie van Menzis hieronder). ZN heeft naar aanleiding van de melding hierover van NVAB Menzis erop gewezen dat de NZa in de beleidsregel voor de generalistische basis-GGZ de bedrijfsarts juist als verwijzer vermeldt. ZN vindt het onlogisch om de generalistische basis-GGZ af te sluiten voor verwijzingen door bedrijfsartsen, maar zorgverzekeraars handelen zo defensief mogelijk op het terrein van de GGZ omdat ze erg weinig houvast hebben aan het DBC-systeem.

ZN adviseert om bij problemen over verwijzingen contact te zoeken met de medisch adviseur van de zorgverzekeraar.

Reactie Menzis (M. Schillings):

“In onze Menzis polisvoorwaarden 2014 hebben we inderdaad niet meer de Árbo/Bedrijfsarts opgenomen als verwijzer voor de GGZ, overigens ook niet meer de Medisch Specialist. Deze verandering in verwijzers heeft alles te maken met de introductie van de nieuwe ordening in de GGz: Basiszorg GGz bij de huisarts (met ondersteuning van POH GGZ), de Generalistische Basis GGZ (voorheen genoemd ‘eerstelijns psychologische zorg’) en de Gespecialiseerde GGZ (voorheen genoemd ‘tweedelijns GGZ’). In deze nieuwe ordening is door de NZA een belangrijkere rol weggelegd voor de huisarts, niet alleen maar poortwachter, maar ook regisseur. In het kader hiervan heeft Menzis er voor gekozen om de huisarts hier dan ook toe te faciliteren, door bijvoorbeeld alle GGZ verwijzingen via de huisarts te laten verlopen.

Te samen met onze collega bij Menzis WerkGezond hebben wij de onderstaande richtlijnen geformuleerd voor die gevallen waarin we verwijzing door bedrijfsarts wel toestaan.

Richtlijnen bij verwijzing door bedrijfsartsen vanuit werkgeverscollectiviteiten

1. Verwijzing is enkel toegestaan voor bedrijfsartsen verbonden aan bedrijven met een werkgeverscollectiviteitspolis bij Menzis en alleen voor bij Menzis verzekerde cliënten.

2. Verwijzing naar reguliere, basisverzekerd GGZ (zowel naar BGGGZ als naar SGGZ):

· Bij voorkeur via verwijsadvies aan huisarts

· Indien toch rechtstreekse c.q. directe eigen verwijzing noodzakelijke geacht wordt :

§ Enkel verwijzing indien er sprake is van een (sterk vermoede) van een DSM IV benoemde stoornis die voor verzekerde zorg in aanmerking komt (zie bijlage B van Menzis Inkoopbeleidsdocument 2014)

§ Gerichte verwijzing naar BGGGZ óf SGGZ afhankelijk van de zorgvraagzwaarte, die bij de individuele cliënt af te meten aan:
1) ernst van de DSMIV benoemde stoornis en impact stoornis op functioneren cliënt
2) mate van risico
3) complexiteit van de problematiek
4) verloop van de stoornis
Dit dient voor de individuele cliënt afgemeten te worden aan de hand van de patiënt-profielen voor de BGGGZ-producten (zie bijlage). Voldoet een individuele cliënt aan een van de profielen (product 1 t/m 3) dan kan verwezen worden naar de BGGGZ. Enkel indien het individuele cliënt-profiel ‘uitstijgt’ boven BGGGZ-patiëntprofielen (i.e. ernstiger, hoger risico, complexer ed) is een verwijzing naar SGGZ toegestaan).
Een en ander dient adequaat in een cliëntendossier te worden vastgelegd!

· Informeren van de huisarts omtrent:

§ Dat verwijzing naar reguliere GGZ heeft plaatsgevonden of dit een BGGGZ of SGGZ verwijzing betrof alsmede de persoon/instelling naar waar verwezen is.

§ De medische reden (i.e. de (vermoede) DSM IV benoemde stoornis)

§ In de gedateerde verwijsbrief naar de BGGGZ/SGGZ aanbieder dient aangegeven te worden dat van de zorgaanbieder verwacht wordt dat ook de HA van cliënt over het verloop en uitkomst van de behandeling schriftelijk geïnformeerd wordt/blijft.”

Zie ook

  • Brief van minister Schippers aan de Tweede Kamer dd 30-09-2013 waarin zij reageert op een groot aantal onderwerpen. Op pagina 6 gaat het over verwijzen naar de GGZ (geel gearceerde passage). Hier wordt expliciet vermeld dat bedrijfsartsen naar de GGZ kunnen blijven verwijzen en dat zorgverzekeraars dit in hun polissen op moeten nemen.